上海市非营利性医保定点综合医院(无发热门诊)

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嘉定区新冠肺炎疫情期间医院健康信息登记表
尊敬的患者:
     根据新冠肺炎疫情防控有关要求,保障医疗工作有序开展,为了您和家人的生命健康安全,请您如实填写下表,回答每一个问题,并承诺真实性。注意若提供虚假信息将承担法律责任。感谢您的理解与配合,我们会保护您的隐私。
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2. 您14天内是否来自除湖北以外的其他地区?
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3. 您14天内是否与新型冠状病毒肺炎确诊或疑似患者密切接触?
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4.您14天内是否接触过来自湖北有发热或/有呼吸道症状的患者?
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本院无发热门诊:如发热请至定点医院