上海市非营利性医保定点综合医院

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患者及家属新冠肺炎相关流行病学调查表
尊敬的患者:
       根据新冠肺炎疫情防控有关要求,保障医疗工作有序开展,为了您和家人的生命健康安全,请您如实填写下表,回答每一个问题,并承诺真实性。注意若提供虚假信息将承担法律责任。感谢您的理解与配合,我们会保护您的隐私。
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2. 您7内是否接触过新冠肺炎确诊、疑似患者、无症状感染者及其密切接触者?
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3. 您7天内是否接触过有发热或呼吸道症状人员?
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4. 您7天内是否有发热或呼吸道症状?
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