上海市非营利性医保定点综合医院（无发热门诊）

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患者及家属新冠肺炎相关流行病学调查表
尊敬的患者：
       根据新冠肺炎疫情防控有关要求，保障医疗工作有序开展，为了您和家人的生命健康安全，请您如实填写下表，回答每一个问题，并承诺真实性。注意若提供虚假信息将承担法律责任。感谢您的理解与配合，我们会保护您的隐私。
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1. 您7天内是否有国内中高风险地区、境外等主要疫情发生地区旅行、居住、途径史？
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2. 您7内是否接触过新冠肺炎确诊、疑似患者、无症状感染者及其密切接触者？
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3. 您7天内是否接触过有发热或呼吸道症状人员？
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4. 您7天内是否有发热或呼吸道症状？
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5.您是否正处于居家隔离健康/医学观察期？
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6.您72小时内是否做过核酸检测？
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